Itsemurha-alttius ja itsemurhat

Masennuslääkkeitten käyttäjistä suuri osa kokee niiden tuottavan heille itsetuhoisia ajatuksia. Monet tutkimukset tukevat heidän käsitystään. Liverpoolin yliopiston vuonna 2014 ilmestyneessä tutkimuksessa 39 prosenttia SSRI:n käyttäjistä kertoi niiden aiheuttaneen heillä itsemurha-ajatuksia. Nuorten joukossa määrä oli 55 prosenttia.
Masennuslääkkeet on liitetty moniin itsemurhiin. Toisaalta Suomessa miesten itsemurhat ovat vähentyneet 1990-luvulta alkaen. Se on tapahtunut samaan aikaan, kun masennuslääkkeiden käyttö on kymmenkertaistunut.
Masennus tuntuu ilmiselvältä syyltä itsemurhiin, mutta tarkemmassa pohdinnassa asia mutkistuu. Masentuneista valtaosa on naisia. Samoin suurimman osan itsemurhayrityksistä tekevät naiset. Toteutuneiden itsemurhien tekijöistä kuitenkin valtaosa on miehiä. Yhteiskunnallinen tilanne, julkisuuden henkilöiden tarjoamat mallit, sosiaalisten kontaktien luonne ja tarjolla olevat keinot näyttävät kaikki osaltaan vaikuttavan itsemurhien toteutumiseen. Yhteiskunnan asenteiden muutoksilla hyväksyvämmiksi esim. homoseksuaalisuutta kohtaan näyttää olevan itsemurhia vähentävä vaikutus. Tämän tieteellinen todentaminen on kuitenkin vaikeaa.
Altistavatko masennuslääkkeet itsemurhille vai ehkäisevätkö ne niitä? Molemmille käsityksille löytyy kiihkeitä kannattajia. He löytävät myös runsasta tutkimustietoa tuekseen.

SSRI-aineet aiheuttavat itsemurhia
Netistä löytyy paljon kertomuksia lääkemuutosten laukaisemista itsemurhista. Lääkityksen aloittamiseen, annosmuutoksiin ja käytön lopettamiseen liittyy monien mielestä korostunut itsetuhoisuuden riski.
Lääketutkimuksiin liittyviä itsemurhia on peitelty ja niiden määriä vähätelty tutkimuksia toteuttaneen lääketeollisuuden toimesta. Satunnaistetuissa kokeissa itsemurhayrityksiä ja itsemurhia on ollut enemmän SSRI-lääkityillä kuin vertailluissa lumeryhmissä. Kattava meta-analyysi löysi 5,6 itsemurhayritystä enemmän SSRI-lääkityillä 1000 käyttäjävuotta kohden kuin lumelääkityillä.
Pätevän tiedon saaminen näistä tutkimuksista on kuitenkin vaikeaa. Itsemurhia on osoitettu tapahtuneen kyseisten tutkimusten aikana lääkityillä noin neljä kertaa enemmän kuin on raportoitu! Psykiatrian professori David Healy on tutkinut näitä väärinkäytöksiä laajasti.

Mustan laatikon varoitus
2003 FDA päätti vaatia kaikkiin SSRI-aineiden pakkauksiin näkyville niin sanotun ”black box warning” -laatikon. Siinä kerrotaan aineiden lisäävän lasten itsemurha-alttiutta.
2006 Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkevirasto FDA arvioi uudelleen SSRI-aineet. Nyt he päätyivät aineiden altistavan itsemurhille ainakin alle 40-vuotiaita käyttäjiä. Tämäkin FDA:n arvio perustui lääketehtaiden antamiin tuloksiin, jotka ovat osoittautuneet täysin epäluotettaviksi. Joka tapauksessa 2007 FDA laajensi ”Black box” -varoituksen koskemaan myös nuoria ja nuoria aikuisia. Mikäli lapsille tai nuorille aineita annetaan, niin se edellyttää erityisiä olosuhteisia. Kanadassa varoituksessa todetaan niiden lisäävän myös väkivaltaista käyttäytymistä. Suomessa mitään tällaisia näkyviä varoituksia ei ole annettu.
Kesäkuussa 2014 ilmestyi British Medical Journalissa Margaret Lun tutkimusryhmän kirjoittama artikkeli, jossa he esittivät itsemurhien lisääntyneen pakkauksiin laitetun varoituksen myötä. Heidän mukaansa Yhdysvalloissa lääkärit eivät olleet määränneet lääkkeitä enää vuoden 2004 jälkeen samassa määrin kuin ennen. Tämä olisi – tarkoituksen vastaisesti – johtanut itsemurhien lisääntymiseen kyseisessä potilasryhmässä. Artikkelissa he kritisoivat tiedotusvälineitä viranomaismääräysten julkistamisesta. Havaintonsa itsemurhien lisääntymisestä he perustivat Millerin tutkimusryhmän selvitykseen nuorten myrkytystapausten määrästä eri vuosina. Lun ryhmän tulos julkaistiin kansainvälisissä lehdissä laajasti. Suurimmissa amerikkalaisissa tiedotusvälineissä se on ollut näyttävästi esillä: ”Lääketieteen asiantuntijat vaativat varoitusta poistettavaksi, koska se lisää itsemurhia.” Muutama nimekäs psykiatri on kampanjoinut laajasti varoituksen poistamiseksi.
Miller, jonka tuloksiin Lu perusti artikkelinsa, totesi vastausartikkelissa Lun käyttäneen heidän tutkimustaan täysin väärin. Myrkytykset eivät ole lainkaan kelvollinen tapa arvioida itsemurhien määrää yleensä. He mainitsivat viisi julkista lähdettä internetissä, joista saa asiallisemmat tilastot itsemurhista. Nämä lähteet osoittavat Lun johtopäätökset kokonaan vääriksi.
Moni tutkija on todennut, että kyseinen Lun työryhmän artikkeli on sangen outo rakennelma, josta puuttuu tieteellinen mieli. Silti se on saanut suurta julkisuutta. Sen ilmeisestä virheellisyydestä ei löydä mainintaa joukkotiedotusvälineistä. Luultavasti hyvin harva on artikkelin lukenut. Silti sillä saattaa olla suuri merkitys, jos kampanja onnistuu.

SSRI-aineet ehkäisevät itsemurhia
Toisaalta suurin piirtein samoina vuosikymmeninä kuin lääkkeiden käyttö on kymmenkertaistunut länsimaissa, ovat myös itsemurhamäärät vähentyneet useissa niistä. Tämä näyttäisi todistavan niiden itsemurhia ehkäisevän vaikutuksen puolesta.
Helsingin Sanomat julkaisi muutama vuosi sitten tunteisiin vetoavan aukeaman mittaisen artikkelin, jossa kerrottiin kuinka monen suomalaisen hengen nämä lääkkeet ovat pelastaneet.

Itsemurhat Suomessa
Erityisesti suomalaisten miesten itsemurhakuolleisuus on vähentynyt. 1950-luvulla Suomessa miehet tekivät eniten itsemurhia Euroopassa. 1990-luvulla tapahtui käänne.
—-Kaaviot——-
Naisten osalta maiden välinen vertailu osoittaa erilaisen kehityskulun. Nyt heidän itsemurhakuolleisuutensa on Euroopan toiseksi suurinta.

Itsemurhat Pohjoismaissa
Ruotsalainen selvitys Ruotsin rekistereistä havaitsi että potilaiden itsemurhien määrä oli lisääntynyt suuresti SSRI-lääkityksen aloittamisen jälkeen. Itsemurhia oli eniten 8–11 päivää SSRI:n käytön aloittamisen jälkeen.
Tanskalainen professori Peter C. Gøtzsche esittää SSRI-aineiden lisäävän itsemurhien määrää. Käsityksensä hän perustaa mm. teollisuuden tekemien lääketutkimusten jälkeen tapahtuneiden itsemurhien määriin, joita ei mainita tutkimusraporteissa.

Suomi ja Ruotsi eroavat paljon pitkän aikavälin itsemurhatilastoissa.
Jari Holopainen, Samuli Helama ja Timo Partonen Duodecim
2014;130(15):1536-44

1990-luvun alusta alkaen lääkkeiden määrääminen lisääntyi voimakkaasti kaikissa Pohjoismaissa. Itsemurhat ovat Pohjoismaissa yleensä vähentyneet, mutta eri maissa eri aikoina. Vain Suomessa itsemurhien määrän vähentyminen osuu melko hyvin yhteen masennuslääkkeiden käytön suureen yleistymisen kanssa.
Ruotsissa ja Tanskassa itsemurhien määrä kääntyi laskuun jo 80-luvun alussa. Norjassa on perinteisesti tehty vähän itsemurhia ja niiden väheneminen entisestään alkoi 80-luvun puolivälissä. Suomessa käänne parempaan tapahtui 90-luvun alussa. Islannissa itsemurhien määrä on säilynyt vakaasti korkeana, huolimatta lääkkeitten käytön kymmenkertaistumisesta.
Norjalais-australialainen tutkijaryhmä, Zahl ja muut, analysoi pohjoismaiset tilastot eikä löytänyt mitään viitteitä siitä, että itsemurhien määrän väheneminen liittyisi masennuslääkkeiden käytön yleistymiseen. Tutkimus julkaistiin arvostetussa British Medical Journal of Psychiatryssa vuonna 2010.

Itsemurhat Euroopassa
Itsemurhakuolleisuus lisääntyi useissa Euroopan maissa 1980-luvulla ja on nyt palautumassa sitä edeltäneelle tasolle. Osassa maista se on kuitenkin samaan aikaan lisääntynyt.
Monissa Euroopan maissa itsemurhien määrät ovat siis laskeneet viime vuosikymmenien aikana. Väheneminen alkoi yleensä jo vuosikymmen tai kaksi ennen masennuslääkebuumia ja on jatkunut samankaltaisena. Osassa Eurooppaa, esim. Portugalissa, Islannissa, Kreikassa ja Espanjassa, ei voimakas masennuslääkkeiden käyttöönotto näytä tuoneen tilastoihin mitään muutosta, vaan itsemurhien määrä on pysynyt vakaana tai lisääntynyt.
Taloudelliset suhdanteet tuntuvat vaikuttavan itsemurhien määrään, mutta suhde ei ole yksiselitteinen. Yleensä taloudellisen taantuman aikana itsemurhien määrä laskee. Tätä on selitetty sillä, että kun kaikilla menee kurjasti, masentuneen kärsimys ei ole niin silmiinpistävää. Siten se on helpompi sietää.

Itsemurhat maailmassa
Itsemurhia tapahtuu ympäri maailmaa. Niiden yleisyys vaihtelee kuitenkin paljon sekä maittain että ajanjaksoittain. Terveydenhoito länsimaistuu ja myös aktiivisia kampanjoita itsemurhien ehkäisemiseksi toteutetaan yhä useammassa valtiossa.
Tutkimus 191 maan itsemurhakuolleisuudesta ja terveydenhoidosta nosti esiin haastavia kysymyksiä. Itsemurhien määrä korreloi vahvimmin psykiatrien ja psykiatristen sairaansijojen määrän kanssa. Mitä enemmän psykiatreja ja psykiatrisia vuodepaikkoja kyseisessä maassa oli, sitä enemmän tehtiin myös itsemurhia.
Tutkimuksen tulos ei ole aivan yllättävä. Se on samankaltainen useiden aiempien kanssa. Kriitikot ovat jo kauan kiinnittäneet huomiota psykiatristen hoitojen huonoihin tuloksiin ja potilaan ”urapolun” synkeyteen. Onko hyvää tarkoittavasta hoitojärjestelmästämme varmasti enemmän hyötyä kuin haittaa?
Mitään selviä syy- ja seuraussuhteita ei tällaisista tilastotutkimuksista löydy. Tutkimuksen tekijät suosittavat kuitenkin koko väestön hyvinvointia lisääviä toimia sen sijaan, että hoidettaisiin vain yksilöitä.

Johtopäätöksiä
Käsitys SSRI-lääkkeiden itsemurhia ehkäisevästä vaikutuksesta perustuu ennen kaikkea tilastolliseen samanaikaisuuteen. Itsemurhien kokonaismäärä on vähentynyt joissain maissa samaan aikaan kun masennuslääkkeiden käyttö on suuresti lisääntynyt. Samanaikaisuus ei kuitenkaan välttämättä merkitse syy–seuraus-suhdetta. Jäätelön syöminen ja hukkumiskuolemat kasaantuvat tilastollisesti samoille kuukausille. Silti jäätelön käyttöä ei tästä syystä pyritä rajoittamaan. Samanaikaisuus itsemurhien vähenemisessä ei ole yleismaailmallista, vaan liittyy nimenomaan suomalaisiin miehiin.
Satunnaistetut lääkekoetilanteet eivät anna varmaa kuvaa asiasta, sillä itsemurha on onneksi melko harvinainen tapahtuma. Itsetuhoajatuksia ja itsemurhayrityksiä koetilanteissa lääkitys on aiheuttanut. Lääketeollisuus on tarkoituksellisesti pyrkinyt antamaan aivan väärän kuvan itsemurhien määristä ainakin joissain todennetuissa tapauksissa.
Näyttää todennäköiseltä, että SSRI-aineet sekä altistavat itsemurhille että ehkäisevät niitä. Osassa itsemurhista ne ovat laukaiseva tekijä, joitain itsemurhia ne ehkä estävät. Itsetuhoiset ajatukset lisääntyvät niitä käytettäessä. On kuitenkin epäselvää, lisääntyvätkö toteutuneet itsemurhat.
Olisi outoa, ellei yleinen lumevaikutus toimisi tässäkin asiassa. Masentunut saa apua ja kannustusta, kun asiastaan varma hoitohenkilökunta antaa hänelle parantavaa lääkettä. Silloin toivo herää ja itsetuhoisuuskin hiipuu. Lisäksi SSRI-aineet vähentävät monilla sekä hyvien että huonojen kokemusten voimakkuutta. Toisaalta aineiden vaikutukset vaihtelevat suuresti yksilöstä toiseen. Osalla ne aiheuttavat ahdistusta, levottomuutta ja itsetuhoisuutta. Valistunut veikkaus voisi olla, että SSRI- aineet lisäävät itsemurhien todennäköisyyttä. Itsemurhan vain toteuttavat eri henkilöt kuin tapahtuisi ilman lääkitystä.
Itsemurhatilastojen valossa niiden vaikutus on silti yllättävän vähäinen suuntaan tai toiseen. Muut kulttuuriset tekijät näyttävät vaikuttavan toteutuneiden itsemurhien kokonaismäärään niitä enemmän.